社会医療法人 北九州病院　北九州小倉病院"

人間ドック・健診

オプション検査申込フォーム

オプション検査をご希望の方は、下記内容について同意の上お申込みください。

オプション検査の結果は、人間ドック検査結果票に記載されます。（一部、別様式での報告となる検査があります）
事業主や所属する健康保険組合などの補助による人間ドックにおいても、より正確な健康状態の把握、健康支援、就業面での配慮等が行えるよう、オプション検査結果についても報告させていただきます。
※個人様で人間ドックを受けられる方も下記にチェックをお願いいたします。

以下のフォームに全項目ともご入力の上、ご送信ください。全項目とも入力必須項目です。

申込み必須

※お申込みされる内容を選択ください。
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個人情報のお取扱いにつきまして「個人情報保護方針」に同意いただいた上で、下記ボタンより送信ください。